Formulaire d'inscription pour la section Avis de recherche

Imprimez ce formulaire

Envoyer à : Mouvement Retrouvailles - Siège Social
150, Grant
Bureau 333
Longueuil, QC J4H 3H6
Inclure le paiement par chèque à l'odre du Mouvement Retrouvailles
Coût de l'inscription : 20,00 $

 

Vous devez être membre en règle du Mouvement Retrouvailles. Complétez ce formulaire et retournez-le par la poste à l'adresse mentionnée ci-haut.

(NOM DE FAMILLE)

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(PRÉNOM)

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ADRESSE POSTALE

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VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PROV. |__|__|__|__|__|

PAYS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

TÉLÉPHONE : ( _____ ) _________________

Email/ Courrier électronique :   _____________________________________

Renseignements pour l'avis de recherche :

Vous êtes à la recherche d'un (encerclez) :  Parent  Enfant

Votre numéro de membre (obligatoire) :   _____________________________________

Nom fictif à la naissance :   _____________________________________

Date de naissance :   _____________________________________

Endroit de naissance :   _____________________________________

Date de l'adoption :   _____________________________________

Endroit de l'adoption :   _____________________________________

Message (court svp)
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*Référence : http://www.mouvement-retrouvailles.qc.ca/special/form2.html